地域医療連携
緩和ケア病棟の入院申込みについて

１.当院以外の医療機関に通院中、入院中、または在宅で療養中の患者さんの場合

　現在のかかりつけの医療機関を通して、お申込みいただく形となります。
　まずは、かかりつけの医療機関の相談員等より、地域医療連携にご連絡ください。

• TEL：0743-63-5611　内線3113（地域医療連携担当）
• FAX：0743-63-6158（地域医療連携直通）

緩和ケア病棟入院相談外来申込書

• 緩和ケア病棟「入院相談外来」予約申込書
• 生活の状況についての質問表（医療者記載欄）

２.当院に通院中、入院中の患者さんの場合

　患者さんより、主治医にご相談ください。

緩和ケアに関するご相談

• がん相談支援センター